Das Versagen des medialen Kompartiments im Varusknie und dessen Zusammenhang mit einer Cam-Deformität der Hüfte

Einleitung
Die Osteoarthritis (OA) des Kniegelenks ist ein großes Gesundheitsproblem. In Großbritannien leiden beispielsweise mehr als 6 Millionen Menschen unter schmerzhafter Osteoarthritis in einem oder beiden Knien (1). Seit 2011 bietet die Abteilung für Kniebehandlungen des Nuffield Orthopaedic Centre einer Patientengruppe mit den folgenden Merkmalen eine mediale hohe Tibiaosteotomie (HTO) mit der Open-Wedge-Methode an:
• frühe mediale Osteoarthritis des Knies (Kellgren-Lawrence-Score < 3)
• Schmerzen und Dysfunktion seit mehr als 2 Jahren
• Belastungsachse durch das mediale Kniegelenkskompartiment verlaufend, was sich mit Hilfe der Open-Wedge-Tibia-Osteotomie korrigieren ließe

In der Entwicklung dieser Praxis wurde folgende Beobachtung gemacht: Es scheint einen Zusammenhang zwischen diesem Phänotyp der Osteoarthritis im Knie und dem Vorliegen einer Cam Deformität der Hüfte zu geben. Unseres Wissens wurde dieser Zusammenhang noch nie zuvor hergestellt. Ziel dieser Studie ist es, herauszufinden, ob es tatsächlich einen Zusammenhang zwischen dem OA-Phänotyp, den unsere HTO-Gruppe gemeinsam hat, und der Prävalenz einer Cam-Deformität im Hüftgelenk gibt.

Methoden
An 70 Teilnehmern, aufgeteilt in drei Gruppen, wurde eine retrospektive Fall-Kontroll-Studie durchgeführt. Die örtliche Ethikkommission erteilte die ethische Genehmigung (London Bloomsbury REC, Zeichen: 15/LO/0701 und NRES Committee South Central-Oxford A, Zeichen: 12/SC/0006)

Patientenauswahl: HTO-Gruppe (n=30), Kontrollgruppe (n=20), Gruppe vor unikompartimenteller Arthroplastik (n=20) Radiologische Beurteilung: Von allen Probanden wurden bilateriale Röntgenaufnahmen a.p. stehend gemacht (70 Probanden, 140 Extremitäten zur Analyse verfügbar)

Radiologische Analyse: Der Alphawinkel (Abbildung 2) wurde gemessen, um das Vorliegen einer Cam Deformität mit einem intern entwickelten Softwarepaket auf der Basis von Matlab® zu beschreiben. Die Ausrichtung der unteren Extremitäten wurde mit MediCAD® (Hectec GmbH, Deutschland) gemessen.

Statistische Analyse:
Zur Erkennung von eventuellen Unterschieden zwischen den Patientengruppen wurde eine Mehrebenenregressionsanalyse mit gemischten Effekten durchgeführt. Zur Untersuchung der Beziehungen zwischen den Messungen der Ausrichtung der unteren Extremität und den Messungen an der Hüfte wurde die Pearson-Korrelation herangezogen.
Alle statistischen Analysen wurden mit Stata/IC 13.1 (StataCorp, Inc) durchgeführt.

Ergebnisse:
Gruppenmerkmale: Insgesamt 140 Extremitäten von 70 Probanden standen zur Analyse zur Verfügung (HTO n=30, Prä-Arthroplastik n=20, Kontrolle n=20). 67 Probanden waren männlich und 3 weiblich. Zwischen den Gruppen gab es keinen sinifikanten Geschlechterunterschied. Die Prä Arthroplastik-Gruppe war signifikant älter als die Kontrollgruppe (p=0,004) und die HTO-Gruppe (p=0,008). Es gab keinen signifikanten Altersunterschied zwischen der HTO- und der Kontrollgruppe (P=0,47).

Hüftmessungen: In der HTO-Gruppe war die Prävalenz von Cam-Läsionen, definiert durch einen  Alphawinkel > 65°, größer als in der Prä-Arthroplastik-Gruppe und der Kontrollgruppe [HTO vs. Kontrolle P<0,001; HTO vs. Prä-Arthroplastik P<0,001]. Auch der durchschnittliche Alphawinkel war signifikant größer [HTO (Durchschn. 68,3 (±16.1)) vs. Prä-Arthroplastik (Durchschn. 61,3 (± 15,9)) P=0,01; HTO vs. Kontrolle (Durchschn. 58,2 (± 13,9)) P=0,007] (Abbildung 3).

Ausrichtung der unteren Extremität: Sowohl die Prä-Arthroplastik-Gruppe als auch die HTO-Gruppe zeigte eine signifikant stärkere Varusausrichtung als die Kontrollgruppe. Die Pearson-Korrelation zeigte keinen signifikanten Zusammenhang zwischen irgendeiner Messung der Ausrichtung der unteren Extremität (HKA, MAD, WBA, mPTA, mLPFA, mLDFA, mLDTA, JLCA) und des Vorliegens einer Cam-Deformität (Alphawinkelund Alpha > 65°)

Diskussion und Schlussfolgerung
Unsere Studie bestätigt, dass Patienten mit symptomatischer früher Knie-OA und Varusfehlstellung im Knie eine hohe Prävalenz für Cam-Deformität in der Hüfte aufweist. Dies ist eine signifikante Erkenntnis, die durch die Tatsache gestützt wird, dass weder in der Kontrollgruppe noch in der Prä Arthroplastik-Gruppe solche Ergebnisse zeigte. Unsere HTO-Gruppe zeigt daher unabhängige Prädiktoren für eine Progression der OA in der Hüfte und im Knie. Sowohl die CAM-Deformität in der Hüfte als auch die konstitutionellen Varusdeformität des Knies wurden mit einer Störung der Wachstumsplatte in der Jugend in Verbindung gebracht (2,3). Eine überzeugende Hypothese ist die, dass manche in unserer HTO-Gruppe eine Epiphysenstörung an der proximalen Tibia und am proximalen Femur erfahren haben, die zu einem frühen Einsetzen der OA im Knie und zu einem künftigen Risiko der Entwicklung einer OA in der Hüfte führte. Künftige Forschung sollte sich auf die Anwendung dieser Erkenntnisse auf die Allgemeinbevölkerung konzentrieren, um die genaue Art des Zusammenhangs eine Fehlausrichtung und der Pathologie im Hüftgelenk zu bestimmen.

Literatur
1. Arthritis Research UK. (2008). Arthritis in the UK – key facts. Abgerufen unter http://www.arthritisresearchuk.org/arthritis- information/data-and-statistics.aspx. Letzter Zugriff am 25. März 2015.
2. Siebenrock, K. a., Behning, A., Mamisch, T. C., & Schwab, J. M. (2013). Growth plate alteration precedes cam-type deformity in elite basketball players hip. Clinical Orthopaedics and Related Research, 471, 1084–1091. doi:10.1007/s11999-012-2740-6
3. Bellemans, J., Colyn, W., Vandenneucker, H., & Victor, J. (2012). The Chitranjan Ranawat award: is neutral mechanical alignment normal for all patients? The concept of constitutional varus. Clinical Orthopaedics and Related Research, 470(1), 45–53. doi:10.1007/s11999-011-1936-5